Demande d’inscription Plan Canicule Étape 1 sur 4 25% Vous :* souhaitez vous inscrire au dispositif de veille sociale souhaitez inscrire un proche au dispositif de veille sociale Personne à inscrireCivilité*SélectionnezMrMmePrénom / Nom* Prénom Nom Appartement / Escalier / Chez Bâtiment / Immeuble / Résidence N° de voie Extension de voieSelectionnezBisTerQuaterQuinquiesLibellé de voie* Code Postal* Ville* Téléphone 1* Téléphone 2 Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Personne à prévenir en cas d'urgenceCivilité*SélectionnezMrMmePrénom / Nom* Prénom Nom Appartement / Escalier / Chez Bâtiment / Immeuble / Résidence N° de voie Extension de voieSelectionnezBisTerQuaterQuinquiesLibellé de voie* Code Postal* Ville* Téléphone 1* Téléphone 2 Lien avec la personne inscrite au plan canicule* Ami Voisin Famille Autre Si autre, précisez* Lien de parenté* Médecin traitantMédecin traitantNom du médecin traitant* Téléphone* N° de voie Extension de voieSelectionnezBisTerQuaterQuinquiesLibellé de voie* Code Postal* Ville* ObservationsObservationsÀ compléter si vous souhaitez apporter des informations complémentaires sur votre besoin d’aideTransmission des informations J’accepte que ces informations que je transmets au Centre communal d'action sociale (CCAS) d'Aytré soient communiquées, en cas de besoin, aux services sociaux et médico-sociaux locaux susceptibles d’intervenir auprès de moi. Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)*En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, vous acceptez que vos données personnelles soient potentiellement utilisées pour vous recontacter dans le cadre de cette demande. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités énoncées. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Mairie d’Aytré - Place des Charmilles - BP 30 102 - 17442 Aytré Cédex. Téléphone : 05 46 30 19 19 J’accepte la politique de confidentialité.PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.